2022年6月28日，商洛市人民政府辦公室下發了《關于印發職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（〔2022〕27號），現將《實施辦法》相關政策解讀如下：

一、制定的必要性、可行性

為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫?！保┲贫?，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）和《陜西省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案》（陜政辦發〔2022〕2號）等相關規定，結合我市實際，特進行制訂。

二、起草依據

1.《中華人民共和國社會保險法》；

2.《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》；

3.《陜西省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案》。

三、主要內容

《實施辦法》共五章25條。分別為總則、個人賬戶共濟保障、門診統籌共濟保障、管理與監督、附則。重點是改革個人賬戶和建立普通門診統籌制度。

個人賬戶方面：在職職工（含靈活就業人員）個人繳納的基本醫療保險費全部計入本人個人賬戶；退休人員由職工醫保統籌基金定額劃入，劃入額度原則為改革當年全市基本養老金平均水平的2%左右，具體標準為每人每月劃入90元。個人賬戶余額僅可用于參保人員及其配偶、父母、子女在定點醫療機構門診和住院發生的且由個人承擔的費用支出，不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫保范圍的支出，并可結轉使用和繼承。

普通門診統籌方面：①設立統籌基金起付標準：一級及以下定點醫療機構（含村衛生室、社區衛生服務站等，下同）30元/次，二級定點醫療機構60元/次，三級定點醫療機構90元/次；②在職職工統籌基金支付比例：一級及以下定點醫療機構70%，二級定點醫療機構65%，三級定點醫療機構60%；退休人員提高5%；③年度最高支付限額：在職人員1500元、退休人員2000元。按月繳費參保人員與繳費月數掛鉤，即年度最高支付限額/12*繳費月數。